Qu'est-ce qu'une mutuelle et à quoi cela sert-il ?
La sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais de santé (70 % de son tarif par exemple) et le reste de la somme d'argent versée au professionnel de santé n'est pas pris en charge même s'il pratique les honoraires conventionnés.
Les honoraires libres, les séjours hospitaliers, les soins dentaires et les optiques restent également, pour la plus grande part, à la charge des assurés.
Le rôle des complémentaires santé est donc de prendre en charge tout ou partie de celles de vos dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par le régime obligatoire.
Adhérer à une assurance ou à une mutuelle complémentaire de santé permet donc d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé, or indemnités journalières ou rentes d'invalidité qui sont, quant à elles, prises en charge par la sécurité sociale et par des organismes de prévoyance financés par les employeurs.
Il est aujourd'hui indispensable de bénéficier d'une assurance complémentaire santé, que ce soit par le biais de votre entreprise, ou par une adhésion individuelle, afin de pouvoir percevoir un complément de remboursement des soins qui peut même aller jusqu'à un remboursement intégral des frais engagés.
Les remboursements des complémentaires santé sont variables selon les formules proposées et, bien entendu, les formules de souscription qui proposent les remboursements les plus élevés, sont aussi généralement les plus coûteuses.
Les remboursements s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voire 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certains contrats.
Il est important de ne pas confondre un remboursement à concurrence de 100 % du tarif de la sécurité sociale avec un remboursement à 100 % de la dépense engagée.
En effet, les actes médicaux sont codifiés et tarifés par la Sécurité Sociale de telle sorte que le remboursement à 100 % du tarif de la sécurité sociale peut ne pas couvrir la dépense engagée.
Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, par exemple, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100 %, 200 %, 300 % du tarif de la Sécurité Sociale.
Il est donc important de connaître les taux de prises en charges des complémentaires de santé.
Exemples de tarifs pour un malade qui consulte son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50 € :
100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 22 euros.- Dans ce cas elle prendra en charge : part prise en charge par la complémentaire : 22 Euros - 14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) : 6, 6 euros
- Somme restant à la charge du malade : 50E - 14,4(somme remboursée par la sécurité sociale) - 6,6e (somme remboursée par la complémentaire) : 29E
200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros).
- Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 euros -14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 euro (part forfaitaire, sauf exception): 28,6 euros
- Somme restant à la charge du patient : 50E - (14,4 euros (somme remboursée par la sécurité sociale)- 28, 6(somme remboursée par la complémentaire) : 7 euros
300% signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66E.
- Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66E - 14,4E (pris en charge par la caisse d'assurance maladie)-1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 49,6E
- La somme restant à la charge du patient est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.
Avant de choisir une complémentaire santé, il est donc important de comparer et de négocier les produits des différentes mutuelles et assureurs
Il est nécessaire, par ailleurs, d'établir un bilan familial selon le nombre de médecins consultés chaque année, la consommation des médicaments et des soins complémentaires (kinésithérapie, ostéopathie, psychologue, psychanalyste, ...), l'évolution du tarif selon l'âge du ou des assurés, les soins dentaires, l'utilisation de lunettes ou de lentilles, l'hospitalisation (vérifier la durée du remboursement lors d'une hospitalisation, la prise en charge du forfait hospitalier, la prise en charge des éventuels dépassements d'honoraires, la prise en charge d'une chambre particulière).
Par ailleurs, il convient d'être attentif aux éventuelles exclusions ou surprimes au moment de la conclusion du contrat, au délai de carence qui correspond à la période pendant laquelle les remboursements ne commencent pas encore, de s'assurer que la complémentaire applique le tiers payant pharmaceutique, ce qui évite de faire l'avance des frais de médicaments.
Il convient de choisir l'organisme en fonction des autres soins couverts, comme par exemple l'ostéopathie, les consultations de psychologue ou autres.
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